近期,有越来越多的人会主动就诊神经内科门诊,主动要求进行颈动脉超声的筛查。这反应了百姓对健康的重视,从这个角度来讲是一件好事。但是作为一名工作在一线的医生,也越来越体会到很多人其实并没有真正理解颈动脉超声检查的意义所在,反倒带来了不必要的焦虑和恐慌,造成了过度要求检查和治疗。本文主要教您如何理解颈动脉超声检查的意义,希望帮助您更好地进行医疗保健。1.颈部血管超声可以检查哪些颈部血管?可以检查哪些疾病?超声可以检查颈部的多支血管,包括颈动脉系统和椎动脉。通常“颈动脉超声”说的是颈动脉系统。颈动脉系统根据部位不同又分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉,在这些血管中,颈内动脉是最重要的,颈内动脉分为左右两侧,分别供应左右大脑半球大部分(前部2/3)。颈部血管超声可以同时检查椎动脉,椎动脉分为左右两侧,供应大脑半球后部的后1/3、脑干和小脑。由于椎动脉起源于锁骨下动脉(多数情况下),两者关系密切,有时也会检查锁骨下动脉。颈部血管超声可以检查的疾病有:最常见的疾病是颈部血管的动脉粥样硬化,包括斑块形成,严重时造成的血管狭窄甚至闭塞。其次还可以检查:某些类型的血管炎(如大动脉炎)、血管夹层(如颈动脉夹层、椎动脉夹层)、放疗后颈部血管狭窄、纤维肌发育不良、动脉瘤、颈静脉疾病等。2.如何看颈动脉超声报告?报告一般会描述颈动脉内中膜厚度(IMT),一般超过0.10cm诊断内中膜增厚。还会描述血管壁有无动脉粥样硬化斑块(以下简称“斑块”),斑块的部位、数目、大小、形态、回声特性,斑块大小常常用“长度cm X厚度cm”表示。如果斑块严重到一定程度,就会导致血管狭窄,这时报告中会描述狭窄的部位、程度等,狭窄程度一般以百分率(%)表示。还有一些其他更为专业的参数如管径、血流速度、其他血流动力学参数等,没有医学专业背景者就很难自己看懂了。3.什么是内中膜增厚?什么是动脉粥样硬化斑块?什么是血管狭窄?内中膜增厚、斑块、血管狭窄的关系?血管壁包括内膜、中膜和外膜三层,内中膜厚度(IMT)指的是血管壁内膜和中膜的厚度,随着年龄增加IMT逐渐增加。IMT反应了血管的年龄,打个比方说,就像皮肤会随年龄增长皱纹一样,IMT增厚反应了血管壁的老化。平均年龄每增长10岁,IMT增加0.01cm。超过0.10cm诊断内中膜增厚。动脉粥样硬化是一个复杂的过程,简单讲就是脂质在血管壁沉积造成斑块,也是血管壁的一种病理性老化过程。打个比方说,就像水管内壁生锈、管壁增厚一样。各种病因可以导致血管腔狭窄,最常见原因是动脉粥样硬化。打个比方说,就像水管壁生锈、管壁增厚、水管内径会变细狭窄一样。三者关系:内中膜增厚经常是动脉粥样硬化的早期表现,增厚到一定程度就是动脉粥样硬化斑块了(但是内中膜增厚并非都是动脉粥样硬化的早期表现,并不一定会发展成斑块。内中膜增厚还见于高血压病、老龄等)。斑块严重到一定程度,或者斑块破裂继发血栓形成,就会导致血管腔狭窄。比较小的斑块不会导致狭窄,此时不需计算狭窄率。4.血管狭窄70%是什么意思?为何要计算血管狭窄率?如何计算? 简单讲,血管狭窄70%就是指“堵了70%,还通30%”。血管狭窄率有很多种计算方法,比如管径法(残余管径和原始管径比较)、面积法(横断面上残余管腔面积和原始管腔面积比较)。管径法和面积法虽然直观,容易理解,但是也有自己的局限性。目前国际上公认的超声判断狭窄程度的标准是——综合各种参数做出狭窄程度判断,更多的被使用是,将狭窄程度分为<50%、50%-69%、70%-99%、100%(完全闭塞)。< p="">计算血管狭窄率的主要目的在于指导下一步治疗、选择治疗方案。比如无症状颈动脉狭窄70%以上,需要考虑手术或介入支架治疗;症状性颈动脉狭窄50%以上,需要考虑手术或介入支架治疗;闭塞者一般不能再做手术或支架治疗,除少数例外情况;不管手术或介入支架治疗,一般都需要同时进行内科药物治疗。5.为什么超声检查和其他检查手段报告的狭窄率不完全一致?常用的脑血管检查手段超声、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字剪影脑血管成像(DSA),这些检查方法原理不同、狭窄率计算方法不同,最后报告的狭窄率也不会完全一样。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足,他们之间有一定的转换规律,临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。6.颈动脉超声正常是否就不会得脑卒中?颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的,还有其他部位的血管没有查到,比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等等。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的,可能也有或多或少的问题。而且脑卒中的原因有很多种,动脉粥样硬化只是其中常见的一种原因。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。7.颈动脉斑块是否会脱落导致脑卒中? 很多人都会问这个问题,为此过度焦虑担忧,实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落。比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。8.颈动脉粥样硬化斑块如何内科治疗?(1)针对生活方式危险因素:饮食控制、适当运动、戒烟、限酒、超重或肥胖者减体重。(2)针对疾病危险因素:血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症等。在高胆固醇血症方面主要是他汀类降脂药。(3)要进行心脑血管病风险评估,风险相对较高的患者要服用抗血小板药物,最常用的是肠溶阿司匹林。选择何种药物还要综合考虑患者的其他基础疾病,年龄也很重要。9.斑块治疗能消退吗?根据研究报告,长期严格地控制各种危险因素,经过超声监测随诊观察,发现有些患者的斑块可以缩小(也称为“逆转”)。但是这是很难的,完全消退基本是不太可能的。一般争取达到的治疗目标是——不随着年龄进展或者进展较慢。10.颈动脉超声的临床意义?动脉粥样硬化是全身血管的疾病,颈动脉超声只是一个窗口,在一定程度上反应了动脉硬化的程度。我们筛查血管超声的目的在于针对脑卒中高危人群,发现血管狭窄,选择进一步更加积极的治疗方法。比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗,以预防可能发生的比较严重的卒中。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数,更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块,此时提醒我们要干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素。可以用疾病链来比喻脑卒中的发病,生活方式危险因素(吸烟、肥胖、酗酒、久坐缺乏运动、饮食不均衡等)→疾病危险因素(高血压、高血糖、高血脂等)→血管硬化、斑块、狭窄→心脑血管病(脑卒中、冠心病)。上医医未病,不管有没有狭窄,有没有斑块,都要注意控制危险因素,包括生活方式危险因素和疾病危险因素。颈动脉超声发现斑块就惶惶不安过度焦虑,是完全不必要的;而颈动脉超声没有问题的就万事大吉,继续不健康的生活方式(比如继续抽烟、继续不运动)更是错误的。本文系孙葳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在我国,颈部血管彩色多普勒超声检查已经普及到县乡一级的医院。作为筛查脑血管病危险因素的最便捷的手段之一,颈动脉超声不但在形形色色的体检套餐中是必查项目,也是神经科的常规检查。于是,“颈动脉粥样硬化斑块”象秋天落叶,随处可见。如果你进行了一次颈动脉的超声检查,报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”,你是保持步步惊心呢,还是保持步步惊心呢?且淡定,听我们为您娓娓道来。什么是颈动脉硬化斑块形成在人的颈部前方,气管两侧,各有一条小拇指粗细的动脉血管,它是血液从心脏流向头脑部的主干河流,称为颈动脉。你若用手在下颌角往下触探,就能摸到这两根动脉随心脏的搏动而跳动。多普勒超声仪可以很清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数,同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。颈动脉粥样硬化斑块原本是一种动脉硬化过程中的一种病理诊断,它长的模样如下图。什么是动脉粥样硬化于是不得不说说动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像腊样的脂类,使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。当这些腊样的沉积物一块一块形成时,就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的,通常顺着血管纵向分布,然后如果继续进展,斑块就慢慢在管壁上向内突入,引起动脉内径不同程度的狭窄;再然后,如果有诱发因素,动脉斑块的某个部分破裂,就会像火山喷发一样,诱发一系列的变化,形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异,通常,一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期(15岁左右)就开始隐隐发育,至40岁左右变得明显,而到60岁左右,查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜,导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积,加重动脉粥样斑块的形成。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈部的血管壁上有斑块形成,在颈动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部,这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态,从而易使内膜受损,有利于脂质沉积和血小板聚集,形成粥样病变。其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括:年龄增长、吸烟、血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现,也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”,诱发脑血管疾病,因此,良好控制这些因素反过来就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。颈动脉粥样硬化斑块形成很危险吗?四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。如何看待这种检查结果?我们告诫:不必谈斑变色,应科学对待。首先,应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁,如果没有,那么就可相当放心,因为前文述及,这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁,那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化,它可反映血管管腔是否发生了狭窄,如果提示有管腔狭窄情况,医生则需要进一步进行其他形式的检查如CTA或DSA,以明确这个病变的具体情况。当然,这个判断应该由您的医师去考量。关于“低回声” “强回声”和“混合回声”注意,这几个词语是超声探测仪上的术语,不能简单翻译成低回声就是不稳定斑块,强回声就是稳定斑块,而混合回声就是半稳定斑块!研究表明,回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。因此,如果您看到低回声斑块的报告,不必步步惊心;而看到强回声斑块就处处淡定。斑块的稳定与否的决定因素非常多,有一些指标如高敏C反应蛋白(HS-CRP)、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等指标可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。另外,高场强的颈动脉MRI等检查手段也在研究当中。但必须厘清的是,通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否,或者进一步判断病情危险与否,是粗暴的。这样太任性了。怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块?预防包括调整生活、饮食习惯,多参加健身活动,禁烟限酒,降低血粘度,降低血脂,控制良好的血压,不吸烟等等,网上随便查查,知识一大堆一大堆的。但是,我们想告诉您的是,并不是所有的颈动脉粥样硬化斑块都必须用药物治疗。例如,一个身体健康(指他不吸烟、生活方式健康、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素)的60岁的人,查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回声斑块,血流信号正常,动脉内中膜厚度0.87mm。他就无需进行药物治疗。因为根据研究,卒中的风险可以通过一些方法去评估,比如欧洲卒中风险评估量表(ESRS。关注神经科学后回复ESSEN或E可获得该量表),这位患者的ESRS评分为0分,表明他未来发生脑卒中的风险很低,因此不必进行药物治疗。而当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。通常,当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时,或者虽然狭窄程度不重,但是该斑块是不稳定斑块时,则应该进行积极的治疗。严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状如头昏、头沉,有时会出现一过性脑缺血发作,甚至发生脑卒中。其治疗方法分为两方面,一方面是药物治疗,比如抗血小板药物和他汀,这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军;另一方面是颈动脉内膜剥脱术(CEA,一种通过外科手术把动脉硬化斑块从血管里面剥除出来的手术)或颈动脉支架成形术(通过血管内介入方法把狭窄的动脉用支架撑开来的方法)。另外,一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉硬化的治疗具有辅助作用。平时多样化的饮食结构、初榨橄榄油的适量食用(在我们微信中回复橄榄油试试?)、多摄取新鲜水果和蔬菜也有很好的软化血管的作用。三文鱼、金枪鱼,沙丁鱼,剑鱼等含有较多的Omega-3,可辅助软化血管。可见,良好的生活方式、健康的饮食对于颈动脉粥样硬化的防治多么重要。回到最前面提出的问题,当您看到你有颈动脉粥样硬化斑块的时候,您会很淡定,抑或很惊心?每每在门诊看到心中怀着忐忑的心情让我解释他手中的那份颈动脉硬化斑块形成的报告单的患者时,我不禁想起米兰·昆德拉的一句话——事情总比你想象的复杂。相信都过此文后,对于颈动脉硬化斑块您不再那么迷茫。
颈动脉动脉粥样硬化导致颈动脉的斑块形成,最终导致颈动脉管腔狭窄,甚至闭塞。常见于40岁以上,特别是患有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖和有冠心病脑血管病家族史的人,发生颈动脉狭窄的几率很高。对这些高危人群应该定期做颈动脉彩超、CT血管成像(CTA)或脑血管造影,明确颈动脉狭窄的程度。颈动脉狭窄(斑块)引起脑梗死的原因有:一是斑块表面不光滑,引起血小板不断的聚集、脱落,导致远端的血管堵塞,引起脑梗死;再是斑块的不断增长,导致管腔狭窄加重甚至闭塞,进入到颅内的血流减少,脑的灌注不足,导致脑梗死。 根据狭窄程度不同采取不同的治疗方法。常用的治疗方式有药物治疗和手术治疗。1.一般单纯的斑块,需要长期服用他汀类等药物治疗。2.手术治疗。如果斑块加重,引起了血管狭窄,特别是狭窄程度重导致供应脑部的血流出现明显变化时,可引起脑缺血,甚至脑梗死的症状,出现肢体活动异常,感觉异常,言语障碍等。狭窄程度重的的患者单纯药物治疗就不够了,还需要进一步的治疗,可以采用支架治疗(如颈动脉治疗)或者手术治疗(如颈动脉内膜剥脱手术治疗)。
脑血管的检查项目有很多,包括颈部血管超声、经颅多普勒彩超(TCD)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管壁高分辨MR等,各有优缺点,其共同点是无创检查。而脑血管造影(digitalsubstractionangiography,DSA)是一项有创检查,那为什么很多情况还要做DSA检查呢?脑血管造影一直被认为是脑血管成像的金标准,目前尚无任何检查对脑血管病的诊断准确率优于DSA。总体来说:通过DSA检查,我们能够准确地了解血管病变的数目、位置、大小、形态,以及与周围血管的关系;也可初步预测/了解疾病的发展:出血的风险、梗塞的风险等;是否需要进行干预,怎么干预等等。需要做DSA大致有以下几种情况:1.脑梗死,脑缺血性病变时,观察病变范围、狭窄程度、侧枝循环情况;2.脑内出血性病变,需寻找出血原因者,尤其是对动脉瘤、动静脉畸形或动静脉瘘的准确判断;3.观察颅内血管发育状况,排除血管发育异常、变异,如烟雾病等;4.颅内占位病变,需了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者:5.了解某些颅外病变,观察其与颅内血管的关系;6.观察颅脑外伤时颅内血管损伤状况,明确出血点等。
一般检查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等;心电图,胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情,部分检查结果还有助于病因的判断。特殊检查主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。1.头颅CT头颅CT是最方便和常用的脑结构影像检查。在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发下一些细微的早期缺血改变:如大脑中动脉高密度征、皮层边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚和脑沟消失等。但是CT对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,尤其后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状的低密度梗死灶,但在发病2-3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当的‘模糊效应’,CT难以分辨梗死病灶。2.核磁共振(MRI)标准的头部MRI序列(T1、T2和Flair相)可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等,但对发病几小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI)可以早期(发病2小时内)显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数(ADC),DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%-100%,特异性达到95%-100%。3.血管造影磁共振血管成像(MRA)和计算机成像血管造影(CTA)是对人体创伤较小的血管成像技术,其对人体有创的主要原因系均需要使用对比剂,CTA尚有一定剂量的放射线。二者对脑血管病变的敏感度及特异度均较脑血管超声更高,因而可作为脑血管评估的可靠检查手段。另脑动脉的数字减影血管造影(DSA)是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段,也是脑血管病变程度的金标准,因而其往往也是血管内干预前反映脑血管病变最可靠的依据。DSA属于有创性检查,通常其致残及致死率不超过1%。4.颈部血管超声和经颅多普勒(TCD)目前脑血管超声检查最常用的检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块的无创手段,亦可用于手术中微栓子的检测。目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄的敏感度可达80%以上特异度可超过90%,而TCD对颅内动脉狭窄的敏感度也可达70%以上,特异度可超过90%。但由于血管超声技术操作者主观性影响较大,且其准确性在总体上仍不及MRA/CTA及DSA等有创检查方法,因而目前的推荐意见认为脑血管超声检查(颈部血管超声和TCD)可作为首选的脑血管病变筛查手段,但不宜将其结果作为血管干预治疗前的脑血管病变程度的唯一判定方法。5.脑脊液检查通常情况下脑脊液压力、常规及生化检查正常,大面积脑梗死时压力可有增高,出血性脑梗死时脑脊液中可见红细胞。如已经确诊为脑梗死,则不必进行脑脊液检查。6.脑灌注检查和脑功能评定(1)脑灌注检查的目的在于评估脑动脉血流在不同脑区域的分布情况,发病早期的快速完成的灌注影像检查可区分核心梗死区和缺血半暗带区域,从而有助于选择再灌注治疗的合适病例,此外其还有评估神经保护剂疗效、手术干预前评估等作用。目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。(2)脑功能评定主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。
(本文2010年业余时间陆续写成,最近顺应要求改为付费阅读,受到好评,为了对得起付费二字,随时更新内容)脑血管病也称“中风”、“卒中”,包括脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑供血不足等一组疾病的总称。目前,脑血管病已经成为我国发病率、致死率、致残率最高的疾病。该病造成的严重偏瘫、植物人等后遗症给患者本人、家庭和社会造成了巨大的负担。但是,在目前的医学条件下,有相当一部分患者如果重视规范的筛查和诊治,完全可以避免出现偏瘫或者死亡的悲剧。脑血管病是什么原因造成的呢?首先在中老年人,首要原因是由于脑动脉粥样硬化、血管内斑块形成、血管闭塞等引起的,尤其多见于患有高血压、糖尿病、高脂血症、大量烟酒摄入、肥胖等患者;在年轻患者,多数是由血管先天性发育异常引起的,比如烟雾病、脑血管畸形、脑动脉瘤等;其他少见原因见于感染、外伤等。脑血管病表现方式多样,最常见的症状为:说话不利索、偏身手脚麻木、无力等,严重的可以有头痛、呕吐,甚至抽风、昏迷等,较轻的表现有头昏沉、头晕乏力、短暂性的说话不清、手脚无力等,个别的还有眼睛看不清东西、眼前黑朦等。脑血管病的治疗自2000年进入新的世纪以来有了很大的进步,首先是影像,脑CT、磁共振应用越来越普遍,越来越多的医生重视了脑血管本身的检查,因此发现了很多中风发作前期的病人,如脑血管狭窄、脑动脉瘤等,而不像以前很多神经科医生只把注意力放到有没有梗塞、以及梗塞的大小等,当然这也是由于当时的影像学条件不具备导致的。实际上有些轻微的脑梗塞甚至仅仅脑供血不足的患者(头痛、头昏等)本身却存在严重的脑血管问题,此时如果不给予及时治疗,往往引起严重的偏瘫发作甚至死亡、植物人等,失去了最佳的治疗时机,本人在临床医疗中见到此类病人,总是替他们感到遗憾。脑血管病治疗有以下主要方法:药物治疗:主要适用于小血管病变患者,和/或部分颅内大血管闭塞的患者介入治疗:这是最近20年脑血管病最大的进展之一,适用于部分症状性大血管狭窄或者闭塞的患者,如颈动脉、椎动脉、基底动脉、大脑中动脉狭窄或者闭塞的患者,哪怕临床表现为很轻微的症状如头痛头晕、肢体麻木、肢体轻度无力、短暂性发作很快恢复等,因为有时候虽然症状轻,但就像大地震前面的小震一样,性质是很严重的,错过治疗时机就可能会引起严重的症状甚至植物人、死亡等,很多重症患者就是没有重视早期的轻微症状而错失治疗机会的。手术治疗:如搭桥、剥脱、减压等手术等,但总体来讲多说作为以上两种治疗的补充治疗手段应用,毕竟手术创伤较大。综合治疗:注意调节情志、健康饮食、控制高血压、糖尿病、戒烟、酒等。看下面的典型病例:脑梗塞很小,症状并不是很重,表现为一侧的肢体乏力、头晕症状。这时候如果忽略了病因治疗,则很可能会导致严重偏瘫,植物人或者死亡的可能性超过90%以上,到时候后悔莫及。幸运的事,本例患者检查发现了严重的基底动脉狭窄,给予介入支架治疗,狭窄的血管完全开通,大大减小了或者消除了再次偏瘫的风险。这个患者我们已经有了10年的随访(2007年发病从别的医院转到我们科室治疗的),当初支架治疗基底动脉部位完全治愈。一、经常有患者或者咨询的朋友问一个问题:脑血管放支架需要开刀吗?如何放进去?如此反复多次以后我感觉有一些问题可能在我们专科大夫眼里根本不成为一个问题,但是在病人或者家属的眼里却非常神秘,所以觉得有必要就神经介入的一些常识介绍一下。1.医学总是朝着损伤更小、疗效更好的方向发展的,而脑血管介入手术就是当前高精尖医疗技术的代表,人体所有的动脉都是相通的,从大腿根腹股沟处穿刺股动脉建立进入动脉的通道,我们就可以利用专用的导管进入脑血管,除了穿刺时的短暂的轻微疼痛外,整个手术过程病人不会感到明显的不适,对病人的损伤是非常微创的。当然有朋友会问了,可不可以从手上做呢,心脏介入都是从手上做的?这个嘛,心脏和脑血管还是有很多不同的,脑血管的情况要复杂很多,一般来讲,脑血管介入主要还是从大腿股动脉处穿刺做,个别病人特殊情况下个别病变也是有机会适合从上肢途径做的,尤其是椎基底动脉系统相对多一些,但这只是一个补充途径。2.和传统的手术不同,介入治疗穿刺部位损伤很小,一般只是用尖的刀片把皮肤刺破2-3个毫米大小就可以了,然后放入导管鞘。导管或者导丝进入脑血管后,我们就可以通过导管这个通道将扩张球囊、脑血管支架、弹簧圈等介入材料送入病变部位,如果血管狭窄厉害,就利用球囊扩张狭窄部位,必要时释放支架覆盖并支撑该部位,这样,狭窄就被治愈了,释放支架后撤出球囊、导丝、导管等;如果是动脉瘤,就填入弹簧圈栓塞住动脉瘤,然后穿刺部位止血,手术就大功告成了。3.怎么样?大腿根扎针,就把脑子里的病给治好了,确实也够神奇的了!目前,脑血管介入治疗已经成为很重要的临床治疗方法,越来越多的患者受益于该项治疗技术。二、有时侯病人会问:放支架的时候是怎么看见的,不会放错地方或者跑到别的血管里啊?呵呵,这确实也是个问题。手术时用的导管导丝球囊支架等材料都是在血管里面走,我们的肉眼是看不到的,但是我们医生有另外的眼睛——放射线(X线)。介入材料往往都是不能透过放射线的,尤其是球囊啊支架啊弹簧圈啊这些材料都会有专门的不透射线的标记,这样当这些材料在导管里输送的时候,大夫就会开启放射线进行透视,通过监视屏幕就可以清楚的“看见”支架等材料在血管里的运动状态,是非常精确的,是不会放错地方的;当然血管本身也是需要借助注射造影剂然后X线透视我们才能看到的。这就存在一个问题,就是大夫在给病人手术治病的时候,和病人一样都是暴露在放射线下的,而放射线对人体是有损伤的,尤其对眼睛、甲状腺、性腺等等器官的损伤,病人一般是一次性的接触放射线,而医生要面对大量的病人,所以累积接触放射线的量是很大的,对身体的损伤也就在所难免,所以从这一点讲,医生也是用自己的健康换来了更多病人的身体健康,很多医生还得了不同程度的职业病,不客气的说,介入医生们确实是很伟大的,这真的不是自吹啊!三、当给病人或者家属讲解病情,当讲到脑血管严重狭窄,不治疗的话血管闭塞可能性很大,会导致严重偏瘫或者生命危险,需要植入支架的时候,往往会有这样的问题:脑血管也能放支架吗?是的,脑血管也能放支架,只不过脑血管支架对技术要求很高,几乎可以说是目前人体血管支架里面要求最高的。从病理解剖来讲人的脑血管确实具有特殊性,血管壁薄,血管迂曲并且很多血管是游离在蛛网膜下腔的,周围缺乏有效的支撑,正是由于脑血管的这些特殊性,所以对手术医生有更高的要求,这也是脑血管介入手术在临床开展较晚的主要原因。记得本世纪初我在省城各大医院神经内科率先开展脑血管介入手术的时候,很多神经内科专科医生也并不十分了解,在当时这毕竟是一个很陌生的领域,要知道国内第一例脑血管支架也只是在2000年才刚刚开始,在相对保守的山东就更不用多说了,那时侯不论医生或者病人的接受度也不行,即使适应症很强很适合做支架介入手术,有些病人仍持怀疑态度,许多病人的病情也因此耽误甚至恶化,甚至危及生命。现在好多了,已经有越来越多的患者接受了神经介入治疗,普通大众对神经介入治疗的了解也越来越多,我觉得病人的宣传是最好的,很多治愈出院的病人给我做起了广告,甚至亲自带病人来就诊,类似的病人越来越多,也可以说,疗效就是最好的广告。还有就是各地区县级医院的仪器基本配备到位、医生的观念和技术也在逐渐提高,越来越多的患者得到了更准确的诊断。四、病人问的最多也是最值得关心的问题有2个,一个是疗效问题,一个是安全问题。首先说疗效问题。回顾性的看来,脑血管病的治疗我个人觉得可以分三个阶段,一个是前CT、磁共振时代,应该是上世纪80年代之前,那时侯的诊断治疗几乎完全是经验性的,因为你不了解脑内病变的部位、大小甚至性质,所以难免误诊、漏诊,诊断出现错误,疗效可想而知,这一阶段我还没想好叫什么名字,暂时可以叫临床症候时代(阶段);第二阶段应该是CT、磁共振时代,一般来说是2000年之前,该阶段能较准确了解脑内病变的部位、大小或性质,治疗,也较前一阶段更具有针对性,相对准确多了,这一阶段也可以叫做脑组织时代(阶段),反映的是脑组织的病变情况;第三阶段,基本可以说在2000年以后,随着高科技材料、医疗技术的进步,脑血管造影在临床应用逐渐增多,医生们认识到了在脑组织病变本质问题,即将脑组织病变的部位、大小、形状、性质和脑血管病变本身联系起来,揭示了脑组织病变的本质,也可以说脑组织病变是现象,而脑血管病变则是本质,这时候针对脑血管病变的治疗手段也逐渐成熟起来,对于脑血管狭窄、闭塞、脑动脉瘤等病变可以通过支架、弹簧圈等介入材料来治疗,从根本解决了脑血管病的病因问题,所以这一阶段相对到了本质阶段,也就是说脑血管病的治疗终于进入了脑血管时代(阶段)。但是目前能进入这一阶段的医院还是少数,能成熟掌握脑血管介入技术的医生更是凤毛麟角,所以说这一阶段基本还处于很初级的阶段(当然现在比10年前已经有了很大的进步,但是比起我国这么多的病人来说独当一面的神经介入医生仍然数量不多,远远不能满足临床需要。(2018.8.18补充)在脑血管时代,我们可以针对即将闭塞的脑血管进行干预,可以利用支架植入等技术重新开通、重建脑血管,恢复脑血流,所以说能使病人免于发生严重的脑梗塞,所以说疗效是确切的,以往是梗塞了再治疗,治的再好也难免有后遗症,现在则可以预防严重的脑梗塞发生,疗效如何不言自明,当然以上说的基本上都是大的脑血管,至于小血管病变,目前还是需要药物治疗,不是所有的脑血管病都可以做介入治疗。再说安全问题。安全取决于2方面,一个是病人的体质和脑血管病情本身的状况;再就是医生的专业和手术能力层次。总的说来,如果实施手术的医生具备较高的能力,风险相对是很小的,病人或家属不必太过于担心,手术的益处远远要大于风险;目前国际平均风险水平大约在5%,根据我们科自己的统计,大约在3%以下,从大夫的角度看风险并不小,因为业内知名的医生每年都会有数百例乃至上千例以上的介入治疗病例,所以每年都会见到不少的并发症患者,其实从我个人的经验来讲,一旦患者要求手术,我能做到的就是竭尽全力,现在总体说来技术方面出问题的几率反而极小,而患者病情本身、每个病人不同的体质和反应以及某些不确定因素反而是出现并发症的最主要原因,所以有时候感到很无奈,尽管有时候手术做到了很满意,但有时病人仍可能出现并发症。虽然手术风险总体较小,但任何医生都不能保证没有风险,毕竟人是非常复杂的,个体差异很大,就是普通的输液也还有患者发生不良反应甚至死亡的,而病情变化有时候难以预测,因此任何手术都具有一定的不确定性,手术风险是客观存在的,尤其是脑血管介入手术相对风险还是比较高的,一个成熟的神经介入医生成长起来并不容易,同样符合世界上的所谓二八定律,顶尖的医生毕竟是少数,多数是合格的医生,当然也有不尽如人意的。作为患者方面,既然决定了手术,就要有接受手术风险的准备,一旦出现风险也不能再回头埋怨自己或者家人当初的决定,也不能将不满转移到医护人员身上,其实医生是第一个希望手术能安全结束的,遇上不顺利的患者,医生需要付出多几倍的努力和辛苦,而患者因为出现意外导致并发残疾甚至死亡等并发症,主治医生一定是非常沮丧的,相信如果重来大夫肯定不会再做,但人的复杂性和不确定性就在这里,所以医生和患者方面的想法都是一致的,都是希望患者能手术顺利有效。通俗点说,有100个病人手术,如果手术可能有2、3个患者会出问题,但是如果不手术很可能会有80%以上的患者本身疾病就会出问题,所以手术的益处显而易见;但是如果针对一个病人来讲,手术风险就是有或者无的问题,要么没有,要么100%。用一句话讲一旦出现手术并发症会有什么后果呢?客观讲,轻则可能出现偏瘫、语言和吞咽等等神经功能障碍,重则会出现死亡和植物人状态。当然很多轻的并发症经过治疗还可以不同程度的恢复,但个别重者可能会导致植物人或者死亡,还是很令人无奈的。五、还有一个很重要的问题就是价格问题。(下面写的是老一代的价格,现在材料价格有所变化,老材料经过新一轮的招标价格从2016年3月中旬已经调整,但是一些新一代的材料会有新的价格,在这里领域新材料研发上市的速度还是很快的)相比较而言,脑血管支架术花费相对仍偏高,根据脑血管狭窄的具体部位来讲,单一的颈内动脉开口部位花费大约需要4-5万元(目前大约在3.5-4万左右),其中支架、保护伞、导管、导丝、球囊等主要材料和其他一般材料价格约4万元多,加上手术费、药物费用等,多数最终在5万元左右或者更多些;其他单一部位狭窄一般需要2-3万元(目前在2万左右),因为其他部位狭窄一般不需要保护伞。这是平均花费,具体到每个病人又不一样,有时病变程度不一样可能会需要多用一个球囊或导丝什么的,花费就要再多几千块钱。至于多个狭窄同时做的话花费就要累加一些,但是比分次手术要少,因为可以省下一些通用的材料。现在的支架等材料多数仍是进口的,美国的居多,国内的脑血管介入材料也有但很少,比如阿波罗支架和国产弹簧圈,也可以根据病变的具体情况选用。现在介入材料一般都列入医保,具体报销比例各地都有相应的政策规定,当然随着国内产品质量的不断提高和产品种类逐渐齐全,相信国家会逐步降低各种进口材料的价格,感觉还有空间。其实和其他行业一样,一些高科技的材料刚开始的时候价格肯定是高的,国家税收是一个原因,再一个原因是给国产产品发展的空间,如果同样的价钱大家肯定都选进口的,国产的也就发展不起来。但从现在看,这一步还有较大的差距,还需要一段时间。但是有时候价格问题要一分为二的看,介入手术一次性花费较高,但是很大程度上可以预防偏瘫的发生,属于一次投资,长久收益,而严重病变的血管如果不治疗,一旦闭塞导致偏瘫,这时候的治疗费用、患者的劳动力丧失、病人的陪护等损失算起来,有时候反而会得不偿失。虽然价格问题很重要,但是我们不可能期望治疗这些疾病会花钱越来越少。因为脑血管病本身就属于复杂疾病,对于很多疾病来讲我们的认识还在不断地进步,解决的疾病也越来越复杂,目前用的材料也在不断地更新换代,所以单纯来比较价格实际上并不客观科学。2020.7.8更新:当然现在随着治疗的病变也来越复杂,材料也越来越高级,每个人的花费也不尽相同,从数万至十几万,个别复杂疑难患者超过20万的也并不罕见。六、蛛网膜下腔出血,很别扭的一个名字(其实是很专业的),很多人不懂,就问是不是脑出血,这时候我就回答:也算是吧,但是性质完全不同,呵呵,很无奈的。要感谢赵本山,名人就是厉害,让大夫解释病情的时候就说:和赵本山得的病一样,很多人就顿悟的样子:喔...。其实赵本山当年在上海拍戏犯病,颅内动脉瘤破裂出血,就是采取的神经介入治疗,收到了很好的治疗效果,当年还上春晚表演了“不差钱”,如果当时选择开刀的话很可能不会恢复这么快。今天下午(应该是昨天下午,刚才一看时间原来已经是8号0点多了了)给一位蛛网膜下腔出血的病人做了介入手术,是右侧颈内动脉末端动脉瘤,颈稍微有点宽,3毫米的动脉瘤,2.3毫米的瘤颈,栓塞起来不是太容易,但是最后还是很圆满的做完了,动脉瘤填塞的很致密。手术结束后松了一口气,现在手术越做越多,但是好象胆子越来越小,尤其是脑动脉瘤的介入填塞手术,每一次都是很大的挑战,每次手术前都会有一种提心吊胆的感觉,术前有时莫名其妙的有点紧张,并且手术中精力非常集中,以至于研究生和实习学生问我问题的时候都很不愿回答,总是考虑手术的事情,等手术后才能有兴趣给他们讲解,现在和患者术前谈话时间也越来越长,内容越来越详细,几乎是内容无所不包,真的是没有办法,昨天晚上和病人家属谈了约一个小时,看来快成了老太婆了。看来真的是象以前说的给病人治好了病,大夫会付出健康的代价。颅内动脉瘤的治疗近年来进步很快,大家对它的认识也越来越多,但是在临床上仍存在很多的误区,最近就遇到有些患者因此耽误了治疗,造成严重临床后果,非常令人遗憾,因此结合目前国际临床进展,再次给大家汇报一下个人的看法。一般动脉瘤分为破裂和未破裂2种。对于破裂动脉瘤,也就是以蛛网膜下腔出血就诊的患者,原则上来讲,只要生命体征稳定,就要及时进行脑血管造影,明确动脉瘤的部位和大小、形状和相关的解剖关系,制定出临床治疗决策,并和患者家属详细沟通,决定下一步治疗措施。很遗憾的是仍有很多患者病因诊断很不及时,一味依赖药物治疗,还有个别患者对该病治疗的紧迫性认识不够,造成再破裂甚至造成死亡的患者仍不少见。另外,由于CT\磁共振血管成像等先进仪器的使用,临床发现了很多未破裂的动脉瘤,对这些动脉瘤到底怎么处理,目前有争论。但是只要患者预期寿命较长,或者动脉瘤较大、有子动脉瘤者,原则上可适当积极治疗,毕竟带瘤生活的精神压力和破裂造成严重后果的风险仍不可忽视。在美国学习期间,他们治疗的动脉瘤大多数都是未破裂的动脉瘤,这一点和国内差别较大,在国内不要说未破的,就是破裂的动脉瘤仍有很多没有得到治疗。当然这和国人的观念以及经济状况有很大关系。动脉瘤的特点是发病急、致死和致残率高、风险大、花费高,但是一旦得到成功治疗,很多患者可以完全恢复正常。目前治疗有开颅夹闭和介入栓塞2种方法,并且随着医疗技术和介入材料的快速发展,目前已经超过80-90%的患者可以用介入治疗解决,毕竟微创治疗已经是医学发展的趋势。现在血流导向装置也开始在国内应用于临床(本人2011年在美国学习时已经大量使用了),更多更复杂的动脉瘤将会得到治疗。同时,介入材料和治疗技术的发展要求我们要重视动脉瘤的介入治疗质量,不但要治疗,更重要的是要保证治疗质量,增加解剖治愈率,减少动脉瘤复发、再次破裂的机会。七、脑血管支架介入手术揭秘(7):关于颅内支架材料(下面也是老一代经典的材料,现在对很多复杂病变也可以有新的材料供选择)今天早早就醒了,睡不着了,干脆上来写点东西吧脑血管支架手术时患者很关心的是材料是国产的还是进口的,有人要用进口的,最好的,好像进口的就一定是最好的,实际上未必。脑血管支架一般分颅外颈部血管支架和颅内血管支架。颅外部分颈动脉支架费用一般比较固定,具体材料需要约4万左右,根据复杂程度不同有的少点,有的多点,需要指出的是颈动脉支架需要保护伞装置,这个装置比较贵,甚至比支架还要贵,颈动脉支架系统目前均是进口的,尚无国产材料可用;颅外椎动脉支架一般采用外周球扩支架,一般不需要保护伞(视情况而定,有些也建议用),费用大约2万-4万左右;锁骨下动脉支架一般也是需要外周支架或者颈动脉自膨胀支架。目前关于颅内脑血管支架一般有2种,一种是国产的阿波罗,一种是WINGSPAN,前者是球扩支架,后者是自膨支架。球扩支架相对来讲还是硬一些,通过性稍差,如果脑血管迂曲严重,恐怕不是很合适,但是如果支架能到位的话,效果是立竿见影的,即刻就能达到最理想的扩张效果。价格便宜,一枚支架约1.5万元;自膨支架通过性要好,如果血管条件不好,为了手术的成功率,可以选择自膨支架,但是有时候由于血管的回缩性,虽然球囊扩张很好,但支架释放后即刻效果不一定很理想,但是它还会在血管内缓慢膨胀,会逐渐达到理想的扩张效果。但价格明显贵于前者,一套下来要达到6-7万元,比较高。至于支架的选择我觉得要根据大夫的临床需要来选择,其次是患者的经济条件,有的患者病情复杂,病变多发,可能需要多个支架,因此费用就高;有的患者血管闭塞行介入再通,需要的材料可能更多一些,有的单纯颈动脉或者锁骨下动脉开通有时候都需要7-8万,因此具体手术需要的材料有时候是不确定的,有可能比手术前大夫交代的费用有一定的出入,这都是正常的。比如昨天我做了一个患者同时大脑中动脉和椎动脉末端高度狭窄,其中大脑中动脉狭窄超过95%,两处血管近端都有明显的血管迂曲,难度是相当大的,为了保证手术成功率,大脑中动脉我选择了Wingspan支架,而椎动脉末端选择了阿波罗支架,结果都达到了预想的最佳治疗效果,手术很成功。以上是前几年的状况,其实目前颅内动脉狭窄或者闭塞病变的介入治疗又有较大的进步,很多颅内动脉狭窄甚至可以做到介入无植入,就是很多患者可以不用放支架也可以达到治疗目的,在这一方面我们已经积累了较多的经验,而且是填补了国内空白,在国际上也处于前列,现在欧洲已经有新一代的介入材料应用于临床,中国在神经介入材料方面还是很落后的,真的很无奈,远远达不到临床医生的需要,不要再埋怨大夫喜欢应用进口材料,关键是没有国产的。八、慢性脑血管闭塞的开通(CTO)以前认为脑血管闭塞以后是不能再通的,用老百姓的话说就是已经梗死了,就没有办法治疗了。现在看来已经有了很大的改变,其实有很多患者不但可以再通,而且还会有很大的受益,有的瘫痪较重或者时间较长了,但仍有手术指征而且很多可以有明显获益。目前在该领域我们应该处于国内领先水平,已经有多位省外患者辗转后在我们这里治疗的经历,其中还有一位武汉的患者,比较年轻在华为公司任职,当辗转多地到我们科成功开通血管以后生活质量得到了明显的提高。最近几年来我们探索性的开展了这方面的工作,取得了出乎意料的结果,尤其去年2015年应邀在中国西部卒中介入会议上做了大会报告后在国内引起了很大的反响,甚至有多位外省的患者朋友过来做了手术,也同样收到了很好的治疗效果。记得最初是一个50多岁的患者,完全偏瘫1个月,在当地输液、神经康复治疗都效果不好,偏瘫基本不恢复,找到我们要求做介入手术,其实术前我们也并没有十足的把握,但是当我们小心的开通闭塞的大脑中动脉后,脑血流恢复了正常,手术后2天患者偏瘫的肢体很快就能抬起来了,3个月后竟然可以走路了,给了我们很大的惊喜!还有一个反复小脑和脑干梗死的患者,病情很重不能下床,视物不清,做脑血管造影发现有一侧椎动脉很细小(先天发育不良),而对侧的椎动脉很粗,可是在颅内完全闭塞了,在没有有效药物治疗的方法下,我们尝试用介入方法成功开通了闭塞的血管后,脑血流完全恢复了正常,术后奇迹发生了,病情明显好转,视力很快恢复了正常,而且下床走路了,能完全生活自理!从此以后我们做了很多类似的患者,也有越来越多的患者被当地大夫推荐到我们这里来,目前经过评估后80-90%以上都能做到成功开通并临床症状明显改善,从2019年的统计数据看,我们在这一领域的临床工作同样走在了国内最前列,成功挽救了大量反复发作进行性进展的疑难复杂病例,取得了很好的社会效益。当然还有部分不能开通的,还是有遗憾不能做到都满意,但是这已经是很大的进步了,毕竟这一部分病人以前都被列入不治之症范围内的。九:脑梗死介入治疗也可以不放支架了!目前颅内动脉粥样硬化性病变(脑动脉狭窄或闭塞)的介入治疗仍在不断发展和完善。2020.7.8更新:根据我们刚发表在国际权威杂志NEUROSURGY杂志发表的我们的临床经验总结,还有2018年10月份神经介入治疗国际权威杂志(JNIS)发表了我们的一篇文章,包括在4月份发表的一篇文章,报道了我们在颅内动脉粥样性病变(主要指反复脑梗死患者)应用药物球囊治疗的结果,结果显示在部分患者中完全可以不放支架同样可以达到治疗的目的,避免了放支架的很多缺点比如术后再狭窄率高、围手术期并发症低、双抗药物应用时间短(1-3个月)、磁共振检查无任何影响等。从我们多年从事脑血管病介入手术治疗的经验看,脑梗死的介入治疗很复杂,远远不是目前多数人的观点认为的介入治疗就等于放支架,其实很多病人完全可以做到“介入治疗但是不放支架”,从而使部分病人的治疗达到最优化的结果。目前我们这个治疗观念和临床实践经验是在国际上处于领先地位的,和欧洲的神经介入专家可谓不谋而合。 总之,我们认为,目前脑梗死的介入治疗有以下几种可能:1.单纯裸球囊扩张成形2.介入支架成形术3.药物球囊成形术4.外科搭桥术等,其中前2种方法属于传统的介入治疗方法,但是存在再狭窄率高(30%左右)的缺点,搭桥手术创伤大同时也存在效果不理想可能,所以应该是在介入手术治疗无效是再考虑更为稳妥(我们以前曾有一位外省病人当地认为不可能介入治疗,结果到我们中心后成功的进行了介入开通,避免了开颅手术),部分病人可能需要结合以上多种治疗方法。总之,需要术前进行严格的综合评价,而不是一上来就支架手术,其实有很多病人其实使用药物球囊治疗就完全可以达到目的,这也给很多患者带来了福音。因此,医学总是在不断发展的,以前认为不可能做到的事情,甚至被列为禁忌症的,现在不但可以做,而且可以做的成功率、有效率都比较令人满意。本文系韩巨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。